REKRUTACJA

DANE OSOBY WYSYŁAJĄCEJ FORMULARZ
Imię i nazwisko nadawcy [* pole wymagane]

Adres e-mail nadawcy*

Data zgłoszenia*


Preferowany termin przyjęcia do żłobka:

DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka*

Data urodzenia*

Miejsce urodzenia*

PESEL*

DODATKOWE INFORMACJE:
Czy dziecko legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności?
NIETAK

Jeżeli tak to jakim ?

Liczba i wiek rodzeństwa

DANE OSOBOWE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW

MATKA/OPIEKUNKA
Imię i nazwisko*

PESEL*

Adres zamieszkania*

Telefon*

Adres e-mail

OJCIEC/OPIEKUN
Imię i nazwisko*

PESEL*

Adres zamieszkania*

Telefon*

Adres e-mail

DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA/POBIERANIA NAUKI

MATKA/OPIEKUNKA
Nazwa miejsca pracy/pobierania nauki:

Adres miejsca pracy/pobierania nauki, telefon, e-mail:

OJCIEC/OPIEKUN
Nazwa miejsca pracy/pobierania nauki:

Adres miejsca pracy/pobierania nauki, telefon, e-mail:

DANE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA DZIECKA, ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNEGO, STOSOWANEJ DIETY
Czy dziecko choruje przewlekle/przechodzi terapię/jest rehabilitowane?

Czy dziecko chorowało poważnie w ciągu 3 miesięcy? Jeżeli tak, proszę podać na co.

Czy Państwa dziecko ma wykonane obowiązkowe szczepienia wynikające z wieku i karty szczepień. Jeżeli nie to proszę podać powód

Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalisty? Z jakiego powodu?

Czy i w jaki sposób sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? Czy potrafi korzystać z nocnika/toalety?

W jaki sposób postępujecie Państwo z dzieckiem w trakcie napadu złości? Co je uspokaja?

Czy dziecko wymawia pojedyncze słowa? Próbuje mówić zdaniami?

Czy dziecko potrafi samodzielnie jeść

Czy dziecko jest na coś uczulone?

Czy stosowana jest u dziecka dieta związana z nietolerancją pokarmową? Jeżeli tak, to jaka?

Co dziecko najbardziej lubi robić?

Co jeszcze powinniśmy wiedzieć o Państwa dziecku? Jakieś szczególne przyzwyczajenia/ rytuały?

Oczekiwane przez Państwa godziny opieki nad Dzieckiem w Żłobku:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach rekrutacji oraz w celu zapewnienia dziecku prawidłowej opieki zgodnie z Polityką Prywatności Powyższe dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE i służyć będą wyłącznie do ewidencjonowania dzieci, rozliczania zobowiązań finansowych wobec żłobka oraz w zakresie dotyczącym dobra dziecka. Osoba, której dane dotyczą ma prawo wglądu i aktualizacji danych osobowych przechowywanych w żłobku.